Wisznia Mała, dnia .................... r.
	
......................................................................
(imię, nazwisko wyborcy)

......................................................................
(nr ewidencyjny PESEL wyborcy)
adres :
………………………………………
………………………………………
………………………………………
	Wójt Gminy Wisznia Mała
ul. Wrocławska 9
55-114 Wisznia Mała

Na postawie art. 32 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408) upoważniam ....................................................................................................................................................
                                                        (imię, imiona i nazwisko osoby upoważnionej)
.....................................................................................................
( nr ewidencyjny PESEL osoby upoważnionej)

………………………………………………………………………
( seria i nr dokumentu tożsamości)
do odbioru zaświadczenia o prawie do głosowania, w dniu wyborów Prezydenta Rzeczypospolitej zarządzonych na dzień 18 maja 2025r.
........................................
(podpis wyborcy)